אילה קובו-גרינהוט – המכללה האקדמית כנרת, ערן טל-אור – בי"ח פוריה , ענת מויאל – בי"ח פוריה, עמוס נוטע – המכללה האקדמית כנרת, מלכה אמר-מדמון – יב "ח פוריה, נאוה נמימי – בי"ח פוריה, מאיר רוח – בי"ח פוריה
שיפור תהליכים הינו שם כללי למכלול השיטות, הכלים והאמצעים שמטרתם ליצור
תהליכים בהם הסיכוי לטעות מינימאלי. לדוגמא, צוותי שיפור, כתיבת נהלים ופרוטוקלים, ניתוח אופני כשל, ניהול סיכונים וכו . ' השלב הראשון בשיפור תהליכים הינו זיהוי אופני הכשל. אופני הכשל הינם האופנים בהם תהליך יכול להיכשל. בכדי למפות את אופני הכשל, מומלץ לבצע מבדקים על התהליכים, סיעור מוחות וראיונות עם חברי הצוותים הרפואיים. ;1990 ,Clifton.; e.i) 2001, Prabhu & Sankar .) אנחנו קוראים לשיטות אלו " שיטות מסורתיות לזיהוי אופני כשל".
לשיטות המסורתיות ישנם שני חסרונות בולטים: ראשית, פעולת זיהוי אופני הכשל אורכת זמן רב אשר מגיע לעתים לאלפי שעות אדם (77.p 2009, Ponzetti & Chiozza .) שנית, השיטות המסורתיות לזיהוי אופני הכשל אינן מבטיחות זיהוי מלא של כל אופני הכשל, ובכך תיתכן הפניית משאבים יקרים לטיפול בטפל ולא בעיקר .
במחקר המתואר בתקציר זה, נבדקה שיטה חדשנית המאפשרת זיהוי שיטתי של אופני כשל.
השיטה מאפשרת זיהוי מושלם ומהיר יותר מאשר זיהוי כשלים בשיטות המסורתיות. השיטה פותחה במטרה ליישמה בבתי חולים ומרפאות תוך תשומת לב לזמן הנדרש ולראייה כוללת של התהליך/תהליכים הנבדקים. שיטה זו מורכבת משני שלבים: זיהוי הפערים ומיפויים .
בשלב הראשון מזוהים פערים בין הביצוע בפועל של תשומות, תפוקות, פעילויות ומשובים ובין הביצוע הרצוי . הזיהוי מתבסס על מידול התהליך על כל צעדיו, תחת ההנחה שפערים עשויים להתרחש בכל אחד מהצעדים. בשלב השני, ממופים כשלים אפשריים עבור כל פער. זאת עפ"י מודל הכשלים של 2013, Notea&Greenhut-Kobo ,הקובע שלכל פער ניתן לייחס שני סוגי
כשלים ": כשלי אימות " ו"כשלי תיקוף ."
כשלי תיקוף מתארים מצב בו ההחלטה לא נכונה. כשלי אימות מתייחסים למצב בו ההחלטה נכונה והכשלים נובעים מתוכנית הפעולה או מיישומה .
במהלך המחקר נבדק האם זיהוי כשלים עפ"י השיטה החדשה שפותחה מאפשר זיהוי מלא ומהיר יותר מאשר בשיטות המסורתיות. שאלות המחקר נבדקו על תהליכים קליניים ואדמיניסטרטיביים במחלקה לרפואה דחופה ( מלר"ד ) בבית חולים " פורייה". עבור כל תהליך, מופו אופני כשל בשתי שיטות: בשיטה המסורתית ובשיטה " החדשה", ע"י שני סוקרים בלתי תלויים. בסך לוהכ מופו אופני כשל של כ-20 תהליכים. כל תהליך מופה בשני מועדים שונים (בנוכחות צוותים רפואיים שונים), בכל פעם ע"י שני סוקרים בלתי תלויים. התוצאות הראו שהשיטה החדשה מקצרת משמעותית את הזמן הנדרש למיפוי אופני כשלת וכן משפרת באופן מובהק את הסיכוי לזהות כשלים באופן מלא יותר .
